אני, החתום מטה, מסכים/ה שהמוסד לביטוח לאומי יהיה רשאי לפנות ולקבל מידע ומסמכים רלבנטיים מכל גורם רפואי, מוסד, רופא מטפל, קופת חולים, בית חולים, מעסיק, בנק ורשויות המדינה – לצורך בדיקת בקשתי. ויתור זה חל על כל מידע רפואי, סוציאלי, כלכלי ואחר הדרוש לטיפול בבקשתי. אני מאשר/ת כי קראתי את תנאי ויתור הסודיות והסכמתי להם מרצון חופשי.